Zespół antyfosfolipidowy - objawy, badania, leczenie (2023)

Zespół antyfosfolipidowy, inaczej zespół Hughesa (ang. antiphospholipid syndrome - APS) jest chorobą autoimmunologiczną, spowodowaną działaniem przeciwciał atakujących kompleksy białkowo-fosfolipidowe w organizmie gospodarza. Objawia się zakrzepicą żylną lub rzadziej tętniczą, a u kobiet również niepowodzeniami położniczymi.

Zespół antyfosfolipidowy - typy

Wyróżniamy następujące typy zespołu antyfosfolipidowego:

• Pierwotny - niezwiązany z żadnymi innymi chorobami.
• Wtórny - występuje w przebiegu innych chorób, zazwyczaj autoimmunologicznych, najczęściej w przypadku tocznia rumieniowatego trzewnego (30-50% przypadków).
• Katastrofalny - występuje rzadko. Dochodzi w nim do ostrej równoczesnej niewydolności trzech lub więcej narządów (przede wszystkim nerek, płuc, centralnego systemu nerwowego i serca), spowodowanej licznymi zakrzepami w małych naczyniach. Czynnikiem wywołującym mogą być stres, uraz, infekcja. Występuje częściej u kobiet, średnio około 38. roku życia. Objawy pojawiają się nagle - gorączka, duszność, obrzęki obwodowe, zaburzenia świadomości. Wystąpienie takiego stanu bezwzględnie wymaga wezwania karetki i hospitalizacji.

Zespół antyfosfolipidowy - ryzyko zakrzepicy

Od 5-10% osób z populacji generalnej ma we krwi przeciwciała antyfosfolipidowe. Ale roczne ryzyko, że wystąpi u nich zakrzepica wynosi tylko 0-4%. Ryzyko to jest zwiększone u osób, u których współwystępują również inne choroby autoimmunologiczne.

• Czytaj także: Zakrzepica żył głębokich

Zespół antyfosfolipidowy - przyczyny

Zespół antyfosfolipidowy jest chorobą, w której kluczową rolę odgrywają przeciwciała. Przyczyny, z powodu których, te przeciwciała się pojawiają pozostają nieznane. Podejrzewa się, że powstają one na skutek działania czynników środowiskowych (np. infekcja wirusowa) u osób, które posiadają pewne specyficzne predyspozycje genetyczne. Podłoże genetyczne ani wspomniane wyżej czynniki środowiskowe nie są znane.

Czynnikami zwiększającymi ryzyko rozwinięcia się APS i/lub zakrzepicy w przypadku APS są:

• czynniki środowiskowe - między innymi infekcje wirusowe,
• palenie tytoniu,
• przyjmowanie doustnych preparatów antykoncepcyjnych,
• przyjmowanie hormonalnej terapii zastępczej,
• rozległe zabiegi chirurgiczne,
• przewlekłe unieruchomienie,
• ciąża,
• cukrzyca,
• nadciśnienie tętnicze,
• hipercholesterolemia,
• otyłość.

Zespół antyfosfolipidowy - powikłania

Wyprodukowane przeciwciała antyfosfolipidowe, gdy pojawiają się we krwi, zaburzają procesy krzepnięcia i fibrynolizy, promując powstawanie zakrzepów, zarówno w naczyniach żylnych jak i tętniczych. Zakrzepica nie tylko może powodować uszkodzenie narządów wewnętrznych (na drodze ich niedokrwienia), ale również może prowadzić do niepowodzeń położniczych. Podejrzewa się, że dzieje się to na skutek działania kilku mechanizmów.

1. Po pierwsze - przeciwciała antyfosfolipidowe mogą upośledzać tworzenie się naczyń potrzebnych do odżywiania rozwijającego się łożyska.
2. Po drugie - zmiany zakrzepowe w naczyniach łożyska mogą prowadzić do niedokrwienia łożyska i płodu, w konsekwencji opóźniając wzrost płodu lub prowadząc do jego obumarcia.

Przeciwciała antykardiolipinowe (jeden z typów przeciwciał antyfosfolipidowych obok antykoagulantu toczniowego i przeciwciał przeciwko beta-2-glikoproteinie I) mogą przechodzić przez łożysko i dostawać się do krwi pępowinowej i płynu owodniowego.

Przeciwciała antyfosfolipidowe mogą być obecne we krwi pacjenta przez długi czas, ale nie znaczy to, że u danej osoby wystąpi zakrzepica. Sugeruje się, że przeciwciała antyfosfolipidowe są tylko jednym z wielu czynników niezbędnych do wywołania powstawania zakrzepów.

Tworzenie się zakrzepów również może powodować:

• przedłużone unieruchomienie,
• operacje,
• ciąża,
• zaburzenia kaskady krzepnięcia (mutacje czynników krzepnięcia, braki czynników - np. antytrombiny III, defekt białek C i S),
• nadciśnienie tętnicze,
• palenie tytoniu,
• miażdżyca.

Zespół antyfosfolipidowy - objawy

Objawy choroby zależą od lokalizacji, w jakiej doszło do powstania zakrzepów:

• zmiany skórne - siność siatkowata (24%) - fioletowe zmiany skórne przypominające siatkę, bardzo typowy, ale mało specyficzny objaw APS (może też występować w innych chorobach), rzadziej występują owrzodzenia na skórze;
• objawy ze strony układu nerwowego i narządów wzroku - udary niedokrwienne, postępujące otępienie wskutek zakrzepów w drobnych naczyniach mózgowych, nagła przemijająca ślepota; związek pomiędzy APS a migreną, padaczką, zaburzeniami pamięci jest jedynie domniemywany;
• objawy sercowo-płucne - nagła lub narastająca duszność, krwioplucie, kaszel, zawał serca, zajęcie zastawek serca (widoczne w badaniu echokardiograficznym);
• niepowodzenia położnicze - częstość utraty ciąży u kobiet z nieleczonym APS wynosi 80%; inne powikłania to przedwczesny poród, stan przedrzucawkowy, ograniczony wzrost płodu;
• objawy wynikające z uszkodzenia nerek - nadciśnienie tętnicze;
• objawy zakrzepicy naczyń kończyn - dotyczą w 2/3 przypadków łożyska żylnego - może wystąpić zakrzepica żył głębokich (40%), która może być miejscem wyjścia materiału zatorowego powodującego zatorowość płucną, zapalenie żył powierzchownych głównie w kończynach dolnych;
• objawy ze strony układu ruchu - ból stawów (40%) związany z zapaleniem stawów, głównie we wtórnym APS - może rozwinąć się martwica aseptyczna kości (2%) wywołana zakrzepami w drobnych naczyniach kości.

Zespół antyfosfolipidowy - diagnostyka

Często diagnoza APS stawiana jest dopiero po pierwszej manifestacji choroby (np. niepowodzenie położnicze, problemy wynikłe z zamknięcia naczynia krwionośnego przez zator - np. pojawienie się siności siatkowatej).

W przypadku wystąpienia jakichkolwiek powikłań zakrzepowych należy niezwłocznie zgłosić się do swojego lekarza rodzinnego w celu wdrożenia odpowiedniej diagnostyki. W przypadku pojawienia się objawów katastrofalnego APS należy niezwłocznie wezwać pogotowie. Należy pamiętać, że im szybciej zostanie postawiona diagnoza i wdrożone zostanie prawidłowe leczenie, tym większa jest szansa na uniknięcie powikłań APS.

Diagnostyka zespołu antyfosfolipidowego opiera się na potwierdzeniu we krwi obecności przeciwciał antyfosfolipidowych oraz stwierdzeniu u pacjenta charakterystycznych objawów związanych z zakrzepicą (objawy zależne od lokalizacji zakrzepicy). Szczegółowe kryteria klasyfikacyjne zespołu antyfosfolipidowego zostały przedstawione w punkcie Kryteria klasyfikacyjne zespołu antyfosfolipidowego.

Inne nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych, jakie mogą występować u chorych z APS to:

• małopłytkowość (u 30%),
• anemia hemolityczna (10%),
• białkomocz jako wynik uszkodzenia nerek,
• przeciwciała przeciwjądrowe we krwi (45%).

Rezonans magnetyczny może ujawnić drobne zakrzepy w naczyniach, a badanie echokardiograficzne zmiany zakrzepowe na zastawkach serca.

Kryteria klasyfikacyjne zespołu antyfosfolipidowego

1. Kryteria kliniczne:

• zakrzepica naczyń - jeden lub więcej epizodów zakrzepicy w naczyniach żylnych (z wyjątkiem żył powierzchownych), tętniczych lub włosowatych w obrębie jakiegokolwiek narządu, potwierdzonej badaniem obrazowym, doplerowskim lub histologicznym;
• niepowodzenia położnicze - jedno lub więcej obumarć płodu po 10. tygodniu ciąży lub jeden lub więcej przedwczesnych porodów przed 34. tygodniem ciąży w związku ze stanem przedrzucawkowym lub rzucawką bądź ciężką niewydolnością łożyska, lub trzy lub więcej samoistne poronienia o niewyjaśnionej przyczynie przed 10. tygodniem ciąży, z wykluczeniem przyczyn związanych ze zmianami anatomicznymi lub zaburzeniami hormonalnymi u matki oraz chromosomalnymi u obojga rodziców.

2. Kryteria laboratoryjne:

• antykoagulant toczniowy obecny w osoczu, wykryty dwa lub więcej razy w odstępach powyżej 12 tygodni;
• przeciwciała antykardiolipinowe obecne w surowicy lub w osoczu, w średnim lub dużym stężeniu, wykryte dwa lub więcej razy w odstępach powyżej 12 tygodni;
• przeciwciała przeciwko beta2-glikoproteinie I obecne w surowicy lub osoczu wykryte dwa lub więcej razy w odstępach powyżej 12 tygodni.

Zespół antyfosfolipidowy rozpoznaje się, gdy spełnione jest jedno lub więcej kryterium kliniczne i jedno lub więcej kryterium laboratoryjne. Kryteriów tych nie należy stosować, gdy objawy kliniczne choroby wystąpiły w okresie < 12 tygodni lub > 5 lat od momentu wykrycia przeciwciał.
Na podstawie: Miyakis S. et al: International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome. J. Thromb. Haemost. (2006) 4: 295-306.

Kryteria klasyfikacyjne katastrofalnego zespołu antyfosfolipidowego

1. Zajęcie trzech lub więcej narządów, układów lub tkanek (zwykle udokumentowane w badaniu obrazowym).
2. Rozwój objawów równocześnie do zajęcia narządu lub w ciągu tygodnia.
3. Potwierdzenie zamknięcia małych naczyń w jednym lub więcej narządzie lub tkance w badaniu histologicznym (konieczne stwierdzenie zakrzepicy).
4. Laboratoryjne potwierdzenie obecności przeciwciał antyfosfolipidowych:
a) rozpoznanie pewne - spełnione wszystkie cztery kryteria,
b) rozpoznanie prawdopodobne - spełnione:

• kryteria 2, 3 i 4 oraz zajęcie dwóch narządów, układów lub tkanek,
• kryteria 1, 2 i 3 (bez potwierdzenia obecności przeciwciał z powodu zgonu chorego),
• kryteria 1, 2 i 4,
• kryteria 1, 3 i 4 i pojawienie się trzeciego incydentu po jednym tygodniu, ale przed upływem jednego miesiąca po pierwszym incydencie, pomimo leczenia przeciwkrzepliwego.

Na podstawie: Asherson R.A. et al: Catastrophic antiphospholipid syndrome: International consensus statement on classification criteria and treatment guidelines. Lupus (2003) 12: 530.

Zespół antyfosfolipidowy - leczenie

Leczenie APS, a przynajmniej jego wstępne ustalenie, powinno odbyć się w ośrodku wysoko specjalistycznym, zajmującym się tego typu schorzeniami, pod okiem doświadczonego lekarza:

• angiologa,
• reumatologa,
• kardiologa.

Należy pamiętać, że leczenie przeciwkrzepliwe wymaga okresowego monitorowania, a więc wizyt u lekarza, których pod żadnym pozorem nie wolno pomijać.

Celem leczenia jest zapobieganie powstawaniu zakrzepów, a u kobiet w ciąży - bezpieczne przeprowadzenie ciąży. U chorych, u których we krwi obecne są przeciwciała antyfosfolipidowe, ale nie stwierdza się objawów klinicznych zakrzepicy, nie zaleca się profilaktyki przeciwzakrzepwej. Chociaż pojawiają się badania, że u osób z obecnymi przeciwciałami antyfosfolipidowymi w mianie średnim bądź wysokim warto włączyć do leczenia niskie dawki aspiryny.

U chorych z obecnymi przeciwciałami antyfosfolipidowymi i objawami zakrzepicy żylnej bądź tętniczej stosuje się odpowiednie leczenie przeciwzakrzepowe. Podstawą jest przewlekłe przyjmowanie doustnych antykoagulantów (np. warfaryny). Powodują one obniżenie krzepliwości krwi i zmniejszają ryzyko wystąpienia zakrzepów. Należy równocześnie pamiętać, że w przypadku przedawkowania leków lub zarzucenia regularnego monitorowania leczenia u lekarza, może pojawić się nadmierna skłonność do krwawień. Dokonane zakrzepy można próbować rozpuszczać lekami fibrynolitycznymi.

W przypadku:

• wtórnego APS powstałego w przebiegu innej choroby tkanki łącznej (np. tocznia),
• małopłytkowości

stosuje się glikokortykosteroidy (GKS). Katastrofalny APS leczony jest lekami przeciwzakrzepowymi, GKS, wlewami immunoglobulin lub plazmaferezą.

Zespół antyfosfolipidowy - leczenie w ciąży

W przypadku ciąży i obecności u matki przeciwciał antyfosfolipidowych:

• pierwsza ciąża, jedno niepowodzenie położnicze przed 10. tygodniem ciąży - nie włącza się leczenia lub aspirynę w małych dawkach;
• nawracające niepowodzenia położnicze, bez objawów zakrzepicy - heparyna drobnocząsteczkowa profilaktycznie, małe dawki aspiryny w trakcie ciąży, leczenie odstawione w 6 do 12 tygodni po porodzie;
• obecność zakrzepicy niezależnie od wywiadu położniczego - leczenie heparyną drobnocząsteczkową, małe dawki aspiryny w trakcie ciąży, doustne antykoagulanty (warfaryna) po porodzie.

Powyższe schematy lecznicze, jeśli prawidłowo wdrożone, pozwalają przeprowadzić ponad 80% ciąż bez powikłań. Leczenie za pomocą aspiryny i heparyny, w trakcie ciąży, jest bezpieczne zarówno dla matki jak i dla dziecka.

Zespół antyfosfolipidowy - zapobieganie

Jako że przyczyna powstawania przeciwciał antyfosfolipidowych pozostaje nieznana, nie znamy również sposobu zapobiegania ich tworzeniu się. Możemy jednak zapobiegać rozwijaniu się zakrzepicy, poprzez korygowanie i eliminowanie czynników ryzyka opisanych w punkcie Czynniki ryzyka oraz odpowiednie stosowanie się do zaleceń lekarza i utrzymywanie przepisanego leczenia.

W celu uzyskania dodatkowych informacji, przeczytaj artykuły odnośnie zakrzepicy żylnej i tętniczej.

Zespół antyfosfolipidowy - nawroty

Zakrzepica sama w sobie jest ogromnym problemem wśród pacjentów chorych na APS, gdyż może dotknąć praktycznie każdego narządu.

Jako, że częste nawroty niosą ze sobą duże ryzyko:

• niepowodzeń położniczych,
• upośledzenia funkcji różnych narządów,
• śmierci,

choroba wymaga zdecydowanego i sprawnego wkroczenia z leczeniem.

Przewlekłe stosowanie antykoagulantów ma duży wpływ na życie pacjentów chorych na APS - zarówno ze strony ekonomicznej (koszty leczenia), jak i społecznej (wymagane regularne kontrole u lekarza, stosowanie odpowiedniej diety, modyfikowanie czynników ryzyka zakrzepicy, jak:

• cukrzyca,
• nadciśnienie tętnicze,
• hipercholesterolemia,
• otyłość,
• palenie tytoniu,
• przyjmowanie doustnych preparatów antykoncepcyjnych i hormonalnej terapii zastępczej,
• minimalizowanie ryzyka urazów i krwawień.

Obecne leczenie APS, w przypadku kobiet, które planują zajść w ciążę, jest dosyć skuteczne i pozwala większości kobiet bezpiecznie przejść przez okres ciąży i urodzić zdrowe dziecko. Niestety istnieje grupa kobiet, które nie odpowiadają na standardowe leczenie. W tej grupie pomocne może być np. podawanie wlewów z immunoglobulin.

Zespół antyfosfolipidowy - rokowanie

Rokowanie zależy od:

• umiejscowienia,
• rozległości,
• częstości

występowania zmian zakrzepowych oraz ich powikłań. Bezpośrednie zagrożenie życia wiąże się głównie z katastrofalnym APS. We wtórnej postaci APS rokowanie zależy też od choroby podstawowej. Pozytywny wpływ na rokowanie ma wczesne podjęcie leczenia. Negatywny wpływ na rokowanie ma występowanie u pacjenta nadciśnienia płucnego, zajęcie ośrodkowego układu nerwowego, niedokrwienie mięśnia serca, neuropatia, postępujące niedokrwienie kończyn.

Poza eliminacją czynników ryzyka, stosowaniem się do zaleceń lekarza i utrzymywaniem przepisanego leczenia, nie istnieją domowe sposoby leczenia zespołu antyfosfolipidowego.

W celu uzyskania dodatkowych informacji, przeczytaj artykuły odnośnie zakrzepicy żylnej i tętniczej.

Zespół antyfosfolipidowy - podsumowanie

Co warto zapamiętać?

• Po właściwym zdiagnozowaniu choroby i wdrożeniu odpowiedniego leczenia, u większości pacjentów można zapobiec nawracaniu objawów APS.
• Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych we krwi pacjenta stanowi czynnik ryzyka występowania nawracającej zakrzepicy i niepowodzeń położniczych.
• Niezależnie od leczenia farmakologicznego, właściwe leczenie chorób towarzyszących (które również mogą stanowić czynnik ryzyka rozwoju zakrzepicy) oraz modyfikacja stylu życia jest obowiązkowa.
• Głównym, farmakologicznym sposobem zapobiegania zakrzepicy jest przyjmowanie doustnych antykoagulantów lub leków przeciwpłytkowych (np. aspiryna).
• Leczenie za pomocą aspiryny i heparyny w trakcie ciąży jest bezpieczne zarówno dla matki, jak i dla dziecka.